视神经损伤的诊断和治

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视神经损伤的诊断和治疗

 

 

--概念--

临床视神经(optic nerve)损伤

之为外伤性视神经病变(traumatic

 optic neuropathy),是颅脑损伤

常见和严重的并发症之一,约占颅

脑外伤的2%~5%。


按受伤的原因分为车祸伤、坠落

伤和打击伤等,其中最常见的是

车祸伤。由于解剖结构和生理

特点,90%以上的视神经损伤是

视神经管段的间接性损伤。锐器

刺伤视神经引起的直接损伤以及

视神经其他部位的直接损伤在临

床上比较少见。间接性视神经损

伤是指眼眶外侧,一般指眉弓颞

上部受到撞击,外力通过颅骨传

递至视神经管,引起视神经管变

形或骨折,造成视神经损伤而引

起的视力、视野障碍。    


诊断 

外伤后视力下降、视野缺损以及

传入性瞳孔对光反射异常是诊断

视神经损伤主要的临床依据


眼电生理检查

眼电生理检查包括视网膜电图(

ERG)和视觉诱发电位(VEP)

检查方法。ERG 是一种判断视网

膜功能的客观检查方法;VEP能

映视网膜黄斑中心视功能状态

对视神经损伤有客观评价价

。视网膜损伤多表现为F-ERG改

变,其中以b波降低最敏感:VEP

的表现是波幅下降。视神经的传

导异常表现为VEP波幅的下降

潜伏期的延长,而且视力越低

明显,即使视力0.6~0.8或经治

视力恢复正常仍存在VEP异常

,即视神经通路损伤的恢复较

眼底损伤的恢复所需时间长。视

神经损伤者VEP P100波幅值异

率略高于潜时值,P-VEP对于轻

视神经损伤就有较高敏感性

严重病例P-VEP可熄灭。ERG改

以a、b波幅值下降为主,且a

波异常率高于b波。VEP改变与

神经的损害程度是相一致的

伤后如果ERG检查正常,VEP

异常则高度提示视神经功能受损

。也有学者认为轻挫伤眼(视力

≥0.1)P100波峰潜时与正常值

较无明显差异,而波幅显著下降

,考虑可能原因为轻度眼挫伤时

对视网膜影响较大,使视网膜功

良好的节细胞数量减少,传入

视皮质的形觉信息相应减少;而

轻度眼挫伤时视路损伤可能性较

小,使神经传导速度无显著变化

。眼挫伤后视力越差,P100波幅

下降越大;而视力下降相对较

者,P100波幅下降较小。严重挫

伤眼(视力<0.1)P100波峰潜时

和波幅与对侧健眼比较峰,潜时

明显延长、波幅明显降低,考虑

可能与造成视网膜功能良好的节

细胞数量减少,且合并眼眶和颅

脑损伤导致的视神经鞘膜及视路

异常有关。

CT与MRI检查

CT扫描具有密度分辨力高、断

面的解剖关系清楚、病变细节显

示良好、可进行图像重建等优点

高分辨率CT用薄层连续扫描

,层厚1.2~2.0mm,可以确定

骨折部位,且对认识并发的眶内

血肿、异物也有很大的帮助。

断层片上,外伤性视神经损伤

CT表现为视神经管骨折、骨折

间接征象和视神经损伤的本身征

象。对同一病人来说,常常是多

种征象并存,但直接征象是少见

的。因CT可较好地显示眶壁骨及

眶内视神经形态,故对间接视神

经损伤的诊断及选择治疗方案具

有重要的价值。      


MRI扫描对软组织病变的分辨力

比CT强,可多平面成像,弥补了

CT不能直接多平面成像的缺点:

成像参数多,除了人体的质子密

度、组织弛豫时间(T1和T2)外

,并能通过选用不同的脉冲序列

使不同的组织间形成对比;无骨

骼伪影干扰。MRI不能很好地显

示细小的视神经管骨折,但对管

内段及颅内段视神经的观察较CT

清楚,还可显示CT无法清楚显示

的视神经鞘膜下腔出血及所致的

视神经继发受损、萎缩等。



眼底血管造影检查

眼底荧光血管造影(fundus

fluorescence angiography,FFA)

和吲哚青绿血管造影(indocyanine

 green angiography,ICGA)检查可

以显示组织受损害的层次、范围

和程度,因此较根据视乳头颜色

来判断视神经损害情况更为准确。

 

视神经间接损伤患者FFA检查有3

类表现:多发的片状背景荧光充

盈迟缓、视乳头弱荧光以及正

眼底荧光图像。有学者对不同程

度的眼球挫伤致视神经损伤的患

者行FFA和ICGA同步检查,在部

分有异常荧光表现。FFA主要表

现为在造影早期视盘呈象限性或

全视盘性的荧光充盈不良,后期

荧光素渗漏或始终不能充盈。ICGA

主要表现为在FFA显示的视盘象

性弱荧光区的相邻区域脉络膜

充盈时间明显延迟;FFA显示的

全视盘性的弱荧光,盘周的脉络

膜充盈时间明显延长,在局限性

脉络膜灌注不良对应区均出现

视网膜色素上皮的损害,而盘周

脉络膜灌注不良的区域,有小部

分病例相应区视网膜并未出现视

网膜色素上皮(RPE)的损害。

有视盘缺血的位置正是“分水区

”的位置,占63.5%,表明眼球

挫伤不仅可使视神经损伤,且其

周围的视网膜、脉络膜均可受到

损害。

综合诊断标准

①头部外伤史;

②视觉障碍;

③损伤侧瞳孔散大,直接光反应

消失,间接光反应存在;

④眼底检查早期正常,晚期可见

视神经萎缩;

⑤视力未完全丧失者出现视野缺

且以下半部视野缺损最多见;

⑥CT或MR扫描发现视神经管骨折

,视神经周围血肿压迫或视神经水

肿;

电生理闪光视觉诱发电位(flash  

visual evoked  potential,FVEP)

检查P100波幅消失或潜伏期延长


患侧瞳孔散大,直接对光反射迟

钝或消失,间接对光反射存在,

可能是视神经损伤的唯一体征。

检查时先观察患侧眼瞳孔,再观

察健侧眼瞳孔,否则观察时间长

,两瞳孔可大小一致,干扰了对

视神经损伤的诊断。眼底早期可

正常。对神志不清者,患眼瞳孔

扩大,直接对光反应消失或迟钝

、间接对光反应正常是典型的视

神经损伤征象,但要与脑疝、动

眼神经损伤等相鉴别;对于合并

前颅底骨折,双眼睑淤血、水肿

明显或眼部绷带包扎的患者容易

疏忽,必要时应用眼睑拉钩开睑

检查。

 

治疗 

本病一旦确诊应在治疗脑外伤的

同时,立即抢救治疗。首选药物

治疗,大剂量的皮质类激素、能

量合剂、高渗脱水剂、胞二磷胆

碱、维生素B族类药、血管扩张

药均能减轻组织水肿,减轻视神

经的压迫,预防和治疗伤后血管

收缩、痉挛,促进血液循环和视

神经传导功能的恢复。如果CT或

X线片有明确的视神经管骨折压

迫及管内血肿等,则应尽早行视

神经管减压开放术。因颅脑外伤

后均以抢救颅脑外伤和生命为主

,视神经损伤可不被发现或忽视

,甚至未曾考虑到这方面的问题

,等到病情稳定这才发现有视力

障碍,这时眼科会诊已过了数日

、数十日或更长时间,延误了可

能有效的治疗时机。有学者认为

,视神经损伤及时减压(48 h内

)明显优于晚期减压(14天);

亦有文献报道,外伤后4天和60

天神经功能下降程度相差无几。

因此推荐在视神经撞伤和挤压伤

后经大剂量皮质激素和积极的扩

血管、营养神经的药物治疗,

48 h内视力仍无恢复或进行性下

降时,应立即手术,同时辅以高

氧治疗。


预后 

1、伤后视力障碍的程度:伤后

有光感的,说明其视神经尚有神

经元存活,经积极治疗,预后较

好。而伤后无光感者提示其神

元存活很少甚至全部凋亡,预后

差。 

2、伤后至开始治疗的时间:伤

7天内开始治疗,其疗效明显

优于7天后开始治疗者。  

3、视神经电生理检查结果:一

般情况下VEP熄灭者绝大多数是

伤后无光感者,尤其是伤后2周

VEP仍呈熄灭状态者,其视力基

本不能恢复。

 

 

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